Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold
 

En lille strømpe med stor effekt

Sygeplejersken 2013 ; (3) : 69-80. Fagfællebedømt artikel
  • Inge Schjødt , sygeplejespecialist, cand.cur.
  • Lisbeth Kallestrup , afdelingssygeplejerske
  • Tine Søgaard , sygeplejserske
Artiklen, der er baseret på et litteraturstudie, beskriver anbefalinger for brug af gradueret elastisk kompressionsstrømpe efter dyb venetrombose. Desuden beskrives måltagning til strømpen, behov for patientinformation og eksisterende viden om patienternes komplians mht. at anvende strømpen.
  • print
  • download
  • kontakt
  • Bookmark and Share

Læs som PDF - gå til side 69

Artiklens mål

  • At tydeliggøre, at den rette brug af kompressionsstrømper ved dyb venetrombose fordrer evidensbaseret viden, men også andre former for viden, hvis senkomplikationer skal forebygges effektivt.
  • At give sundhedspersonale en forståelse for, at brug af graduerede elastiske kompressionsstrømper ved dyb venetrombose i læg, lår og/eller bækkenet minimerer risikoen for senkomplikationer (posttrombotisk syndrom) betydeligt.
  • At give sundhedspersonale en anvisning på, hvilket ankeltryk, hvilken strømpelængde, hvilket tidspunkt for ibrugtagning og behandlingsvarighed med kompressionsstrømper der er afgørende for at opnå de bedste behandlingsresultater.
  • At give sundhedspersonale viden om, hvordan korrekt kompressionsstrømpe findes og håndteres for at opretholde den ønskede kompression på det berørte ben over tid.

Målgruppe
Sundhedsfagligt personale i primær og sekundær sektor, som varetager behandling og pleje af patienter med dyb venetrombose.

En 35-årig mand kommer til udredning for dyb venetrombose i venstre ben. Han fik for et år siden konstateret dyb venetrombose i samme ben.

Der blev ordineret blodfortyndende medicin i seks måneder og kompressionsstrømpe på det berørte ben i to år. Manden ophørte med at bruge kompressionsstrømpe efter ni måneder. Han har nu hævelse af og uro i benet. Kompressionsultralyd viser ikke en ny dyb venetrombose. Manden diagnosticeres med begyndende posttrombotisk syndrom.

En underkendt senkomplikation
Posttrombotisk syndrom (PTS), se boks 1, er en hyppig, men ofte underkendt senkomplikation ved dyb venetrombose. Posttrombotisk syndrom påvirker patienters hverdag og livskvalitet i negativ retning (1).

Boks 1. Posttrombotisk syndrom (PTS)

Aktuelt findes ikke en gylden standard-definition på posttrombotisk syndrom. Villalta Scale blev i 2009 anbefalet som standarddefinition til diagnosticering og klassificering af sværhedsgrad af posttrombotisk syndrom i kliniske studier af The Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (20).

Definition på posttrombotisk syndrom: Posttrombotisk syndrom er til stede, hvis Villalta score er ≥5, eller venøst sår er til stede i et ben med tidligere dyb venetrombose.

Villalta scale for posttrombotisk syndrom:
​Symptomer ​Tegn
​Smerter Ødem af skinneben
​Tyngde ​Hyperpigmentering
​Kramper ​Sekundære åreknuder
​Kløe

​Rødme

Paræstesier

​Hudinduration

​Smerte ved kompression af læg

​Venøst sår

Sværhedsgrad af hvert symptom og kliniske tegn vurderes på en skala fra 0-3.

0 fraværende, 1 mild, 2 moderat, 3 svær. Den samlede numeriske sum udgør Villalta score.

Symptomerne kan være til stede i forskellige kombinationer, være vedvarende eller intermitterende. Smerter og  hævelse forværres ofte ved stående stilling eller ved gang og bedres ved hvile og ved at elevere det berørte ben (4,6). ​

Kliniske tegn på posttrombotisk syndrom

 

De samfundsøkonomiske omkostninger til behandling og pleje af kronisk venøs insufficiens herunder posttrombotisk syndrom er betydelige (2).
 
Boks 2. Svær posttrombotisk syndrom (PTS)

Hvis patienten udvikler et venøst sår på et ben, hvori der tidligere har været en blodprop, har patienten svært posttrombotisk syndrom (PTS).
 
Men svært PTS kan også manifestere sig med andre tegn og symptomer ifølge Villalta Scale.
 


 
 

 

PTS forekommer hos ca. 15-50 pct. af patienterne med symptomatisk dyb venetrombose. Svære tilfælde ses hos 5-10 pct., se boks 3.

De fleste tilfælde opstår inden for det første eller andet år efter den akutte dybe venetrombose (3). Aktuelt er det ikke muligt at identificere, hvilke patienter med dyb venetrombose der vil udvikle posttrombotisk syndrom. Men der er flere risikofaktorer, som sundhedsprofessionelle bør være opmærksomme på og vurdere tilstedeværelsen af hos denne patientgruppe, se boks 2. Der findes for nuværende kun få effektive behandlinger af posttrombotisk syndrom, hvorfor forebyggelse er særdeles centralt i behandlingen af dyb venetrombose (4). 

Boks 3. Risiko for at udvikle posttrombotisk syndrom

Risiko for at udvikle posttrombotisk syndrom efter dyb venetrombose er forøget hos patienter med:
  • Højt body mass index (BMI )
  • Tidligere dyb venetrombose i samme ben
  • Udtalte venøse symptomer og tegn en måned efter dyb venetrombose
  • INR under terapeutisk niveau (dvs. INR<2 mere end 50 pct. af tiden i de første tre måneders  antikoagulationsbehandling).
Nedenstående faktorer er fundet forbundet med øget udvikling af posttrombotisk syndrom i nogle studier, men ikke i andre:
  • Høj alder
  • Dyb venetrombose over knæniveau med stor udstrækning
  • At være kvinde
  • At være mand

 

Behandling af dyb venetrombose i læg, lår og/eller bækkenet kan for de fleste patienters vedkommende foregå ambulant (mindst 75 pct.), og uden at det går ud over behandlingseffekt, patientsikkerhed eller patienttilfredshed (5).  

Uanset om behandling foregår under indlæggelse eller ambulant, udgør tidlig mobilisering, kompression og antikoagulation initial behandling i langt de fleste tilfælde.
 
Kombinationsbehandlingen har særligt to formål: At forhindre lungeemboli samt at minimere udviklingen og sværhedsgraden af posttrombotisk syndrom.
 
En ny dyb venetrombose i samme ben øger risikoen for posttrombotisk syndrom markant, hvorfor forebyggelse heraf også udgør et væsentligt element i behandlingen (6).
 
Graduerede elastiske kompressionsstrømper (GECS) har ingen effekt på recidiv af trombe, dvs. ny dyb venetrombose. Det har derimod antikoagulationsbehandling i terapeutisk niveau i den anbefalede behandlingsperiode (6).
 
Brug af graduerede elastiske kompressionsstrømper ved dyb venetrombose kan minimere risikoen for udvikling af posttrombotisk syndrom.
 
Denne artikel sætter fokus på brug af graduerede elastiske kompressionsstrømper i patientplejen ved dyb venetrombose til forebyggelse af posttrombotisk syndrom. Artiklen består af tre dele.
 
I første del beskrives udvikling af en klinisk retningslinje på området kort. Den litteratur, der ligger til grund for anbefalingerne i den kliniske retningslinje for brug af graduerede elastiske kompressionsstrømper ved dyb venetrombose i læg, knæhase, lår og/eller bækken til forebyggelse af posttrombotisk syndrom, bliver præsenteret og diskuteret i forhold til evidensens styrke.
 
Den kliniske retningslinje giver ikke svar på alle relevante sygeplejefaglige spørgsmål knyttet til brug af kompressionsstrømper til patienter med dyb venetrombose.
 
Dette blev klart i forbindelse med høringen og offentliggørelsen af den kliniske retningslinje i 2011. I anden del vil nogle væsentlige sygeplejefaglige spørgsmål, der ikke er rejst eller søgt besvaret i den kliniske retningslinje, blive berørt med afsæt i andre former for viden end den evidensbaserede.
 
Kliniske retningslinjer skal anvendes i klinisk praksis for at være til gavn for patienterne. I tredje del præsenteres resultater af et monitoreringsprojekt på den kliniske retningslinjes anbefalinger derfor. Afslutningsvis sammenfattes anbefalinger for brug af kompressionsstrømper, og der peges der på områder, hvor der er behov for mere forskning.
 
Strømper kan forebygge
For at sikre patienterne den bedste kompressionsterapi til forebyggelse af posttrombotisk syndrom udviklede denne artikels forfattere ”Klinisk retningslinje for brug af graduerede elastiske kompressionsstrømper til forebyggelse af posttrombotisk syndrom, PTS, hos patienter med nydiagnosticeret, symptomgivende dyb venetrombose i underekstremiteterne og/eller bækkenet”.
 
Retningslinjen blev godkendt i 2011 af Center for Kliniske Retningslinjer (7). Baggrunden for at udvikle retningslinjen var manglende national og international konsensus for brug af kompressionsstrømper med hensyn til strømpetype (kort eller lang), kompressionsgrad (mm Hg ved anklen), tidspunkt for ibrugtagning og varighed af behandling.
 
Der er derfor søgt efter evidens for:
  • hvilket ankeltryk (20-30 mm Hg, 30-40 mm Hg, 40-50 mm Hg eller over 50 mm Hg)
  • hvilken strømpelængde (knælang versus skridtlang)
  • hvilket tidspunkt for ibrugtagning (24 timer versus 3-4 uger)
  • hvilken daglig anvendelseslængde (dag versus dag og nat)
  • hvilken behandlingsvarighed (6 måneder versus 24 måneder)
  … der er mest effektiv til at reducere risikoen for udvikling af posttrombotisk syndrom hos voksne patienter (18+ år) med nydiagnosticeret symptomgivende distal og/eller proksimal dyb venetrombose. En distal dyb venetrombose er lokaliseret i læg, og en proksimal dyb venetrombose i knæhase, lår og/eller bækken.
 
Detaljeret beskrivelse af fokuserede spørgsmål og litteratursøgning findes på www.kliniskeretningslinjer.dk
I litteratursøgningen blev der ikke identificeret studier, som har undersøgt og sammenlignet effekten af kompressionsstrømper for posttrombotisk syndrom, som anført i de fokuserede spørgsmål.
 
Derfor er der taget udgangspunkt i tre identificerede randomiserede kontrollerede studier (RCT), der sammenligner effekten af kompressionsstrømpe med et givent ankeltryk versus ingen brug af kompressionsstrømpe for udvikling af posttrombotisk syndrom (8, 9,10) se tabel 1.
 
Da de randomiserede studier udelukkende inkluderede patienter med proksimal dyb venetrombose, er identificerede kohortestudier vedr. udvikling af posttrombotisk syndrom hos patienter, der anvender kompressionsstrømper efter proksimal og distal dyb venetrombose, inddraget (11,12).
 
Dokumenteret effekt
Der er dokumenteret effekt for, at daglig brug i to år af knælang gradueret elastisk kompressionsstrømpe, se figur 1, med henholdsvis et ankeltryk på 30-40 mm Hg (9) og et ankeltryk på 40 mm Hg (8) reducerer risikoen for posttrombotisk syndrom med cirka 50 pct. hos patienter med nydiagnosticeret, symptomgivende proksimal dyb venetrombose, se tabel 2.
 
Risikoen for udvikling af svær posttrombotisk syndrom reduceres ligeledes med ca. 50 pct. I de to studier, der viste ovenstående effekt, blev den knælange graduerede elastiske kompressionsstrømpe taget i brug henholdsvis 5-10 dage og 2-3 uger efter, at dyb venetrombose var blevet bekræftet ved enten kompressionsultralyd eller venografi.
 
Patienterne blev opfordret til at anvende deres kompressionsstrømpe om dagen/i dagtimerne i to år. Det er ikke yderligere præciseret, hvad der menes med om dagen/dagtimer (8,9).
 
Forlænget daglig brug af knælang gradueret elastisk kompressionsstrømpe med et ankeltryk på 26,3-36,1 mm Hg udover initial brug af kompressionsstrømpe i seks måneder reducerer posttrombotiske hudforandringer med 40 pct. efter to år, men resultatet er ikke statistisk signifikant, se tabel 2 (10).
 
Behandlingsvarighed i ovenstående randomiserede kontrollerede studier var to år. Individualiseret kompressionsbehandling efter initial behandling med gradueret elastisk kompressionsstrømpe med ankeltryk 30- eller 40 mm Hg i seks måneder efter proksimal dyb venetrombose er undersøgt i et kohortestudie.
 
På baggrund af posttrombotisk syndromscore og tegn på klapinsufficiens blev behandlingen med kompressionsstrømper individualiseret.
 
Selv om dette studie fandt, at forekomsten af posttrombotisk syndrom efter to år svarede godt overens med resultaterne for interventionsgrupperne i de ovenfor nævnte randomiserede kontrollerede studier, konkluderes det, at der er behov for, at en randomiseret kontrolleret undersøgelse bekræfter disse data.
 
Størst risiko inden for to år
Risikoen for at udvikle posttrombotisk syndrom er størst inden for de første to år efter proksimal dyb venetrombose, uanset om patienterne har anvendt kompressionsstrømper eller ej i denne periode (8,9).
 
Det samme synes at gøre sig gældende for patienter med distal dyb venetrombose, idet de fleste tilfælde af posttrombotisk syndrom opstod inden for de første to år (11) og mellem 2-4 år efter diagnosticeret dyb venetrombose (12).
 
Det viste såvel et større som et lille kohortestudie med patienter med distal og proksimal dyb venetrombose, der anvendte graduerede elastiske kompressionsstrømper med et ankeltryk på 40 mm Hg.
 
På den baggrund kan konkluderes, at daglig brug af knælang gradueret elastisk kompressionsstrømpe med et ankeltryk på 30-40 mm Hg i minimum to år påbegyndt senest tre uger efter diagnosticeret dyb venetrombose reducerer risikoen for udvikling af posttrombotisk syndrom betydeligt.
 
Som tidligere nævnt blev der ikke fundet randomiserede studier, som inkluderer patienter med distal dyb venetrombose. Da patofysiologien og risikoen for posttrombotisk syndrom ved distal og proksimal dyb venetrombose formodes at være den samme, antages det, at effektiviteten og behandlingsvarigheden af gradueret elastisk kompressionsstrømpe ved proksimal dyb venetrombose også må gælde for patienter med distal dyb venetrombose, selv om der ikke foreligger evidens herfor på nuværende tidspunkt.
 
Hvorvidt en knælang gradueret elastisk kompressionsstrømpe med lavere ankeltryk end 30-40 mm Hg vil have samme effekt på udviklingen af posttrombotisk syndrom, er endnu ikke dokumenteret. Ingen studier har sammenlignet effekten af graduerede elastiske kompressionsstrømper med forskellige ankeltryk.
 
Det er vigtigt at huske dette, når der tales om evidens for brug af graduerede elastiske kompressionsstrømper ved dyb venetrombose.
 
Evidensbaserede anbefalinger
  • En knælang gradueret elastisk kompressionsstrømpe med et ankeltryk på 30-40 mm Hg bør tages i brug, senest tre uger efter at dyb venetrombose er diagnosticeret. 
  • Kompressionsstrømpe bør anvendes i dagtimerne, det vil sige, fra patienten står op og til sengetid i mindst to år.
Forskelle og begrænsninger
Der er forskelle på risikoen for posttrombotisk syndrom i de tre randomiserede kontrollerede studier, som indgår i vurderingen af effekten af kompressionsstrømper ved behandling af dyb venetrombose.
 
Dette kan have betydning for vurdering af effekten. Der anvendes forskellige definitioner og scoringsmetoder til vurdering af tilstedeværelse og sværhedsgrad af posttrombotisk syndrom; Brandjes scale (8), Villalta scale (9) og CEAP-klassifikation (10).
 
De to første skalaer er baseret på både symptomer og kliniske tegn, den sidste udelukkende på kliniske tegn.
 
To af de tre studier inkluderede kun patienter med førstegangs dyb venetrombose (8,9), hvor det sidste også inkluderede patienter med tidligere dyb venetrombose (10), en situation, der er forbundet med forøget risiko for udvikling af posttrombotisk syndrom.
 
Patienter til dette studie blev først inkluderet, seks måneder efter at dyb venetrombose var diagnosticeret, hvor ca. 21 pct. af de screenede patienter alene blev ekskluderet, fordi de allerede da havde posttrombotiske hudforandringer. Ydermere har dette studie ikke styrke nok, da det er baseret på en lille patientgruppe med et stort frafald.
De tre randomiserede kontrollerede studier, som indgår i vurderingen af effekten af kompressionsstrømper ved behandling af dyb venetrombose, kan karakteriseres som mindre studier.
 
Forskerne har på bedste vis forsøgt at minimere bias, da der ikke blev anvendt placebo-strømpe i sammenligningen. I 2013 forventes publicering af resultaterne fra et randomiseret dobbelt-blindet multicenter-studie (The SOX Trial) med 800 patienter, der evaluerer effekten af knælang gradueret elastisk kompressionsstrømpe med ankeltryk 30-40 mm Hg op imod knælang inaktiv gradueret elastisk kompressionsstrømpe med ankeltryk 5 mm Hg i to år for forebyggelse af posttrombotisk syndrom hos patienter med proksimal dyb venetrombose (13).
 
Dette studie vil imødegå begrænsningerne i ovennævnte studier.
 



I det følgende gives svar på andre sygeplejefaglige relevante spørgsmål knyttet til brug af graduerede elastiske kompressionsstrømper i klinisk praksis, herunder brug af kompressionsstrømpe i det akutte stadium, sikring af det rette kompressionstryk på ankelniveau – også over tid – samt komplians.
 
Kompressionsstrømpe i det akutte stadium
Et sygeplejefagligt relevant spørgsmål er, hvor tidligt i forløbet gradueret elastisk kompressionsstrømpe kan eller skal tages i anvendelse, når anbefalingen lyder på senest tre uger efter diagnosticering?
 
Hvad er det optimale i denne periode? Tidlig mobilisering med brug af kompressionsstrømper eller kompressionsbandage reducerer smerter og ødem i den akutte fase hurtigere og bedre end sengeleje.
 
Kompressionsbandage synes dog at have en bedre effekt på smerter end kompressionsstrømpe (14). Samme effekt på ødem er fundet ved brug af kompressionsbandage sammenlignet med ingen bandagering inden brug af kompressionsstrømpe 7-14 dage efter diagnosticeret dyb venetrombose (15).
 
Litteraturen viser, at tidlig mobilisering og kompression reducerer udviklingen og sværhedsgraden af posttrombotisk syndrom (16), men at der ingen effekt er af kompressionsbandagering (40 mm Hg) i det akutte stadium før brug af en gradueret elastisk kompressionsstrømpe mht. udvikling af posttrombotisk syndrom (15).
 
Tidlig mobilisering synes således at være en væsentlig faktor for forebyggelse af senkomplikationer. Da kompressionsterapi kan reducere smerter og ødem af benet og dermed understøtte patienternes fysiske aktivitet, anbefales det at indlede kompressionsterapi så hurtigt som muligt efter diagnosticering af dyb venetrombose.
 
Undersøgelser har vist, at tidlig mobilisering fra første dag med graduerede elastiske kompressionsstrømper ikke øger risikoen for lungeemboli. Hvorvidt der anvendes kompressionsstrømpe eller bandage i det akutte stadium, kan afhænge af den enkelte afdelings organisering og ressourcer samt ikke mindst den enkelte patients situation.
 
Det rette kompressionstryk
Det er vigtigt, at kompressionsstrømpen giver det rigtige kompressionstryk på ankelniveau – også over tid. Derfor skal patienterne have taget mål til en strømpe. Men patienterne bør også informeres om, hvordan en kompressionsstrømpe bør håndteres i hverdagen for at opretholde den rette kompression på ankelniveauet dagligt og over tid. Måltagning og information vil blive uddybet i de følgende afsnit.
 
At vælge den korrekte strømpestørrelse
I bedømmelsesprocessen af den kliniske retningslinje viste det sig, at der tilsyneladende er to forskellige måder at tage mål til en kompressionsstrømpe og dermed vælge strømpestørrelse på i klinisk praksis. Enten vælges strømpestørrelse fra mål taget på det raske ben eller fra mål taget på det berørte ben.
 
Stop op og tænk
 
  1. Hvordan sikrer I på din arbejdsplads, at patienterne påbegynder behandling med kompressionsstrømpe inden for tre uger efter diagnosticering af en dyb venetrombose? 
  2. Hvilket ankeltryk har den kompressionsstrømpe, som I anbefaler?
  3. I hvilken grad kender du virkningen af gradueret elastisk kompressionsstrømpe i forhold til udvikling af posttrombotisk
    syndrom?
  4. Hvor længe anbefaler din afdeling/kommune brug af kompressionsstrømpe efter en dyb venetrombose?
  5. Hos hvilke patienter vil du i det akutte stadium overveje kompressionsbandage fremfor en kompressionsstrømpe?

 

Tidspunkt for måltagning kan ligeledes variere, målene kan tages i det akutte stadium, eller når eventuel hævelse af benet er svundet.

Denne problemstilling bliver slet ikke berørt i litteraturen om graduerede elastiske kompressionsstrømper ved dyb venetrombose. Danske produktvejledninger er heller ikke entydige på dette område.
 
Det har ikke været muligt for leverandøren af kompressionsstrømper til Tromboseklinikken, Hjertemedicinsk afdeling B, Aarhus Universitetshospital, at tilvejebringe dokumentation for korrekt måltagning til firmaets kompressionsstrømper.
 
Korrespondance med forskere inden for feltet har vist, at deres fremgangsmåde er forskellig.
 
Konklusionen er, at måltagning med henblik på valg af strømpestørrelse hviler på erfaringsbaserede anbefalinger og ikke den form for evidens, som skal indgå i udvikling af en klinisk retningslinje.
 
Aktuel praksis
Gældende praksis i Tromboseklinikken, Hjertemedicinsk afdeling, Aarhus Universitetshospital, har i mange år været, at patienten får taget mål til og tager kompressionsstrømpe i brug samme dag, som dyb venetrombose diagnosticeres. Der tages omfangs- og længdemål på både det raske ben og det berørte ben i overensstemmelse med det måltagningsskema, der følger den type kompressionsstrømpe, der er valgt i Tromboseklinikken.
 
Strømpen skal have et ankeltryk, som lever op til anbefalingen i den kliniske retningslinje. Som hovedregel vælges størrelse på kompressionsstrømpe på baggrund af mål taget på det raske ben. Strømpestørrelsen findes først og fremmest med udgangspunkt i ankelmål, derefter øvrige mål. Det er væsentligt, at strømpen passer om anklen, da trykket skal være størst her.
 
Bandage eller strømpe
I det akutte stadium kan svært ødem af det berørte ben hos nogle patienter vanskeliggøre brug af en kompressionsstrømpe i den korrekte størrelse.
 
I disse situationer må det ud fra patientens situation og ønsker vurderes, om det er bedst at anvende en kompressionsbandage eller en kompressionsstrømpe i en større størrelse, indtil ødemet er svundet så meget, at patienten kan tage en kompressionsstrømpe i den korrekte størrelse i brug. I begge tilfælde er det vigtigt, at det sker inden for de anbefalede tre uger.
 
Hvis der vælges kompressionsstrømpe på baggrund af mål på det berørte ben i det akutte stadium, er det vigtigt, at der tages mål til ny strømpe i takt med, at ødemet reduceres, for at sikre det rette tryk på ankelniveau inden for de anbefalede tre uger.
At opretholde kompression over tid
Der blev anvendt en fladstrikket kompressionsstrømpe fremstillet af bomuld, latex og gummi-polyamid i de to randomiserede kontrollerede studier (8,9), der dokumenterede effekt.
 
Hvorvidt materialevalg er det samme i det sidste studie (10), er uvist, det fremgår ikke af artiklen.
 
Patienterne fik fornyet deres kompressionsstrømpe hvert halve år (8,9) eller højst to gange årligt (10). Forskerne uddyber ikke nærmere, hvorfor de netop har valgt denne strømpetype og fornyr den hvert halve år.


Det er dog vigtigt, at sygeplejersker er bekendt med baggrunden for valget af strømpemateriale, og hvor tit de skal fornyes, for at de kan give patienterne den rette vejledning om, hvad patienterne selv skal gøre for at opretholde den rette kompression på det berørte ben over tid.
 
Anbefalinger for information til patienterne vedrørende brug og håndtering af kompressionsstrømper vil blive præsenteret i det følgende afsnit. Anbefalingerne udspringer af ovenstående studier, produktvejledning om kompressionsstrømper og sundhedspersonalets erfaringer.
 
Information til patienterne
Patienterne anbefales en strømpetype, der er vævet af naturgummi, da denne type maksimalt udvider sig 2-3 pct. i løbet af dagen. Derved bevares ankeltrykket over 30 mm Hg gennem hele dagen.
 
Som anført udvides naturgummi nogle procent i løbet af dagen, og for at sikre sammentrækning anbefales daglig vask i rent vand eller vand med mild sæbe.
 
Kompressionsstrømpen tåler skåneprogram i vaskemaskine, men man kan nøjes med håndvask. Strømpen tåler ikke tørring i tumbler, men skal lufttørre.
 
Kompressionsstrømpen kan vaskes dagligt i seks måneder, før ankeltrykket ikke længere kan garanteres bevaret. Patienterne oplyses om, hvor nye strømper kan købes, og de anbefales at have flere strømper i gang, da strømpen tørrer langsomt.
 
Naturgummifibrene ødelægges af bodylotion, salver og olier, hvorfor patienter tilrådes at smøre benene om aftenen, når strømpen tages af.
 
Komplians
Vi har mødt sundhedsprofessionelle, som er af den opfattelse, at patienterne ikke vil bruge en kompressionsstrømpe med et ankeltryk på 30-40 mm Hg; den er for stram, hvorfor de trods viden om den kliniske retningslinje anbefaler deres patienter en strømpe med et lavere ankeltryk.
 
Men dette kan være en fejlagtig vurdering, idet en undersøgelse viser, at læger undervurderer patienternes komplians ved kompressionsstrømper (17). Komplians var 89-93 pct. i de randomiserede undersøgelser, der danner udgangspunkt for anbefalingerne vedr. ankeltryk (8,9,10).
 
Patienterne blev vurderet som værende kompliante, hvis de anvendte deres graduerede elastiske kompressionsstrømpe mindst 80 pct. af tiden. I undersøgelser af praksis rapporterede 74-87 pct. af patienterne med dyb venetrombose, at de brugte deres kompressionsstrømpe dagligt (17,18).
 
Det fremgår dog ikke, hvilket ankeltryk de anvendte kompressionsstrømper havde. Der foreligger til dato ingen studier, som specifikt har undersøgt brug og ikke brug af kompressionsstrømper med et ankeltryk på 30-40 mm i daglig klinisk praksis.
 
Undersøgelse har vist, at 27,3 pct. af patienterne oplevede symptomer på allergi ved brug af graduerede elastiske kompressionsstrømper, hvilket i 50 pct. af tilfældene førte til tidligt ophør med brug af kompressionsstrømpe (19).

Vi ved også fra vores praksis, at der er patienter, som oplever andre gener eller problemer, der kan medføre, at de holder op med at anvende deres kompressionsstrømpe.
 
Patienterne bør derfor informeres om, hvor de kan henvende sig, såfremt de oplever gener eller ubehag relateret til deres kompressionsstrømpe, så der kan findes en alternativ strømpetype (f.eks. med bomuldsvrang og/eller lavere ankeltryk), så kompression opretholdes.
 
I de sundhedsprofessionelles møde med patienterne er det vigtigt løbende at være opmærksomhed på komplians, adfærd og patientens vurdering af egen situation og behandling.
 
Efterlevelse af anbefalingerne
Den 1. april 2011 blev den kliniske vejlednings anbefalinger implementeret i Tromboseklinikken, Hjertemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital.
 
I perioden januar-april 2012 blev implementeringsgraden monitoreret gennem journalaudit og spørgeskemaer til 21 patienter ved ambulant rutineopfølgning 3-6 måneder efter dyb venetrombose, se tabel 3.
 
Tidspunkt for ibrugtagning af knælang kompressionsstrømpe med ankeltryk 30-40 mm Hg var dokumenteret i 11 journaler (52 pct.) for samme dag, dagen efter eller to dage efter bekræftet dyb venetrombose.
 
Tidspunktet for ibrugtagning fremgik ikke af 10 journaler. 18 patienter (86 pct.) rapporterede, at de havde taget kompressionsstrømpen i anvendelse senest dagen efter, at dyb venetrombose var diagnosticeret.
 
 Alle patienter havde taget den anbefalede kompressionsstrømpe i brug inden for tre uger efter diagnosticeret dyb venetrombose. 16 patienter (76 pct.) rapporterede, at de brugte deres kompressionsstrømpe dagligt, fra de stod op og indtil sengetid, se tabel 4. 90 pct. af patienterne anvendte deres strømpe i mere end 80 pct. af den anbefalede tid.
 
Den høje grad af komplians svarer godt overens med resultaterne i de randomiserede kontrollerede studier (8-10) og undersøgelser af brug i daglig klinisk praksis (17,18). Men et spørgsmål er, om dette resultat genfindes 1-1½ år efter den akutte episode?
 
Konklusion og perspektivering
Det kan for nuværende konkluderes, at en knælang gradueret elastisk kompressionsstrømpe med et ankeltryk på 30-40 mm Hg bør anvendes ved dyb venetrombose for at forhindre posttrombotisk syndrom.
 
Kompressionsstrømpen bør tages i brug inden for tre uger og anvendes om dagen i mindst to år.
 
Anvendelse af kompressionsstrømpe eller alternativt kompressionsbandage så tidligt som muligt efter diagnosticeret dyb venetrombose kan reducere smerter og ødem i det berørte ben og dermed understøtte mobilisering i den akutte fase.
 
Opretholdelse af et ankeltryk på 30-40 mm Hg dagligt og over tid kan sikres ved at bruge en kompressionsstrømpe af naturgummi. Den skal vaskes dagligt, og man bør undgå, at den kommer i berøring med cremer o.l. Den skal udskiftes efter et halvt års vask.
 
Der mangler fortsat svar på, om gradueret elastisk kompressionsstrømpe med andre ankeltryk end 30-40 mm Hg har samme, bedre eller mindre effekt på posttrombotisk syndrom.
 
Der mangler evidensbaserede anbefalinger for måltagning til kompressionsstrømper. Selv om alt tyder på, at patienterne bruger og tolererer deres kompressionsstrømpe godt, er der behov for yderligere viden om brug og ikke brug af graduerede elastiske kompressionsstrømper med ankeltryk 30-40 mm Hg ud fra et patientperspektiv, f.eks. hvad der motiverer patienterne til at bruge deres kompressionsstrømpe.
 
Sygeplejersker i både primær og sekundær sektor har en central rolle i mødet med patienter med dyb venetrombose mht. at sikre, at patienterne får tilbudt den bedste og rigtige kompressionsstrømpe, og at patienterne ved, hvad de selv kan gøre for at minimere risikoen for udvikling af varige skader efter en dyb venetrombose.
 
Lisbeth Kallestrup er ansat på Tromboseklinikken, Hjertemedicinsk afdeling B, Aarhus Universitetshospital. Inge Schjødt er ansat på Hjertemedicinsk afdeling B, Aarhus Universitetshospital, Tine Søgaard er ansat på Tromboseklinikken, Hjertemedicinsk afdeling B, Aarhus Universitetshospital.
 
Læsertest
 
  1. Hvad er symptomerne på posttrombotisk syndrom?
  2. Hvad er de kliniske tegn på posttrombotisk syndrom?
  3. Hvor mange patienter (procent) fremstår som havende svære tilfælde af posttrombotisk syndrom?
  4. Hvor ofte forekommer posttrombotisk syndrom hos patienter efter symptomatisk dyb venetrombose?
  5. Hvilket ankeltryk på kompressionsstrømpen anbefales for at reducere risikoen for posttrombotisk syndrom?
  6. Hvilke tre faktorer udgør initial behandling ved dyb venetrombose i underekstremitet/bækken?
  7. Hvor længe anbefales det at anvende kompressionsstrømpen efter dyb venetrombose?
 

 

Svar på læsertest
  
  1. Smerter, tyngde, kramper, kløe og paræstesier
  2. Ødem af skinneben, hyperpigmentering, åreknuder, hudinduration, smerte ved kompression af læg og venøst sår.
  3. 5-10 pct.
  4. 15-50 pct.
  5. 30-40 mm Hg
  6. Mobilisering, blodfortyndende medicin og kompressionsstrømper
 

 

Blå Bog
 
Lisbeth Kallestrup
Afdelingssygeplejerske Lisbeth Kallestrup er født i 1958 og uddannet sygeplejerske i 1981. Hun har efterfølgende gennemført diplomuddannelse i sygeplejefaglig ledelse i perioden 1999-2000.
Lisbeth Kallestrup har arbejdet i kardiologisk afdeling i 27 år, har siden 1997 været leder indenfor patientgruppen med trombosesygdomme og de seneste syv år overvejende beskæftiget sig med patienter med dyb venetrombose/lungeemboli og atrieflimren. Har været med i en arbejdsgruppe, som skulle udvikle efteruddannelse indenfor arterielle og venøse trombosesygdomme.
 
Inge Schjødt
Inge Schjødt blev sygeplejerske fra Sygeplejeskolen i Randers 1986 og har været ansat inden for det hjertemedicinske speciale på Aarhus Universitetshospital siden 1989. Har taget SD i uddannelse og undervisning i 1999, blev cand.cur. i 2006 og har taget kurser i forskningsmetodik. Er i dag ansat som klinisk sygeplejespecialist og arbejder fortrinsvis med udvikling og forskning i sygeplejen i relation til mennesker med hjerte-kar-sygdomme.
 
Tine Søgaard
Tine Søgaard blev sygeplejerske i 1999. Hun har arbejdet på Intensiv Afdeling på Aarhus Universitetshospital i syv år og siden 2006 i Tromboseklinikken, AUH, hvor man primært beskæftiger sig med patienter med atrieflimren og venøse trombosesygdomme
 

 

Litteratur
  1. Kahn SR, Shbaklo H, Lamping DL et al. Determinants of health-related quality of life during the 2 years following deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2008/;6(7):1105-12.
  2. Ashrani AA, Heit JA. Incidence and cost burden of post-thrombotic syndrome. J Thromb Trombolysis 2009 2009/;28(4):465-76.
  3. Prandoni P, Kahn SR. Post-thrombotic syndrome: Prevalence, prognostication and need for progress. Br J Haematol 2009;145(3):286-95.
  4. Kahn SR. The post-thrombotic syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010;2010:216-20.
  5. Schraibman IG, Milne AA, Royle EM. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2)(2):CD003076.
  6. Kahn SR. The post-thrombotic syndrome: Progress and pitfalls. Br J Haematol 2006;134(4):357-65.
  7. Schjødt I, Kallestrup L, Søgaard T. Klinisk retningslinje for brug af graduerede elastiske kompressionsstrømper til forebyggelse af posttrombotisk syndrom, PTS hos patienter med nydiagnosticeret symptomgivende dyb venetrombose i underekstremiteterne og/eller bækkenet. Center for Kliniske Retningslinjer – Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus. 2011; Available at: http://kliniskeretningslinjer.dk/images/file/KR_DVT_SLUT_121111.pdf. 
  8. Brandjes DP, Büller HR, Heijboer H et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997;349(9054):759-62.
  9. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141(4):249-56.
  10. Aschwanden M, Jeanneret C, Koller MT et al. Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae: a randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008 May;47(5):1015-21.
  11. Prandoni P, Villalta S, Polistena P et al. Symptomatic deep-vein thrombosis and the post-thrombotic syndrome. Haematologica 1995;80(2 SUPPL.):42-8.
  12. Franzeck UK, Schalch I, Jäger KA et al. Prospective 12-year follow-up study of clinical and hemodynamic sequelae after deep vein thrombosis (Zurich study). Wiener Medizinische Wochenschrift 1999;149(2-4):78-84.
  13. Kahn SR, Shbaklo H, Shapiro S et al. Effectiveness of compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome (the SOX Trial and Bio-SOX biomarker substudy): a randomized controlled trial. BMC cardiovascular disorders 2007;7:21.
  14. Blattler W, Partsch H. Leg compression and ambulation is better than bed rest for the treatment of acute deep venous thrombosis. Int Angiol 2003 Dec;22(4):393-400.
  15. Roumen-Klappe EM, den Heijer M, van Rossum J et al. Multilayer compression bandaging in the acute phase of deep-vein thrombosis has no effect on the development of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis 2009;27(4):400-5.
  16. Partsch H, Kaulich M, Mayer W. Immediate mobilisation in acute vein thrombosis reduces post-thrombotic syndrome. International Angiology 2004;23(3):206-12.
  17. Kahn SR, Elman E, Rodger MA et al. Use of elastic compression stockings after deep venous thrombosis: a comparison of practices and perceptions of thrombosis physicians and patients. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2003 MAR;1(3):500-6.
  18. Roche-Nagle G, Ward F, Barry M. Current prescribing patterns of elastic compression stockings post-deep venous thrombosis. Phlebology 2010;25(2):72-8.
  19. Prandoni P, Noventa F, Quintavalla R et al. Thigh-length versus below-knee compression elastic stockings for prevention of the postthrombotic syndrome in patients with proximal-venous thrombosis: a randomized trial. Blood 2012 Feb 9;119(6):1561-5.
  20. Kahn SR, Partsch H, Vedantham S et al. Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009 May;7(5):879-83.
En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse hos forfatterne.

 

English abstract
 
Schjodt I, Kallestrup L, Sogaard T. A small stocking with largeeffect: Prevention of late complications after deep vein thrombosis, Recommendations for the use of compression stockings. Sygeplejersken2013;(3):69-80.
 
Post-thrombotic syndrome, chronic venous insufficiency, is afrequent but often overlooked late complication of deep veinthrombosis in the legs and/or pelvis. Early mobilisation, compressionand anticoagulation often comprise the initial treatment.This article focuses on the use of graduated elastic compressionstockings in patient care for deep vein thrombosis in the legsand/or pelvis to prevent post thrombotic syndrome. The literature underlying evidence-based recommendationsfor a clinical guideline in this area are presented and discussed inrelation to the strength of the evidence. There are some issuesconcerning the use of compression stockings in a clinical practicewhich, while relevant to the practice of nursing, are not addressedin the clinical guidelines. 
 
Here, other kinds of knowledgethan evidence-based may provide answers. The article concludesby summarising recommendations for the use of compressionstockings, and identifies areas where more research is needed.
 
Keywords: Deep vein thrombosis, compression stockings, prevention,post thrombotic syndrome, clinical guidelines.